GİRİŞ
Doğal seçilim yoluyla evrim yüzyıldan fazla süredir biyolojinin düzenleyici ilkesi olsa da sosyal bilimlerde ve tıpta uygulanması birkaç on yılı ancak buluyor. Evrimsel Tıp ya da Darwinci Tıp olarak bildiğimiz evrimsel ilkelerin tıpa uyarlanması vücudun neden daha iyi tasarlanmadığına ve hastalıkların neden meydana geldiğine dair evrimsel bir bakış açısı sunuyor. Bu yazıda Darwinci Tıbbın temel ilkelerini vurgulayacak, tıp için faydalı evrimsel ilkeleri özetleyecek ve temel kaynaklardan bazı kilit noktaları size aktaracağız.
Örneğin geleneksel klinik tıp obezite problemine bireysel farklılıklar üzerinden bakıyor ve birinin obezite olup bir diğerinin olmamasını böyle açıklıyor. Bu farklılıklar genlerimizden, ilk çevresel koşullardan ya da hayat tarzımızdan dolayı olabilir. Mademki şimdi Amerikalıların yarısı aşırı kilolu, şu evrimsel soruyu cevaplamanın zamanı gelmiştir: Neden bedenlerimiz bu kadar fazla yiyip bu kadar az hareket edecek şekilde tasarlandı?
OBEZİTENİN EVRİMSEL AÇIKLAMALARI
İlk cevap basit. Evrim geçirdiğimiz çevrede doğal seçilim yeme alışkanlıklarımızı kıtlık dönemlerinde aç kalmamak üzere şekillendirdi. Antik zamanlarda yemek yemek her gün saatlerce yürümeyi gerektiriyordu ve çoğu insan için bir kaloriyi yağ olarak biriktirmek imkânsızdı. Aralıklı şekillerde yaşanan gıda kıtlıklarına maruz kalmak ise iştahı ve temel ağırlığı bir sonraki kıtlığa hazırlanmak üzere üst seviyeye çıkaran bir sistemi harekete geçirdi. Diyet yapmak da aynı sistemi harekete geçiriyor, bu nedenle diyete başladıktan sonra kilo artış gösterebiliyor. Gençler, gıda alımlarını büyük ölçüde sınırlamak için sadece iradeleriyle kilo vermeye çalıştıklarında, düzenleme mekanizmaları buna uygun bir tepki verir ve sonunda genellikle tıka basa yerler. Bu kontrolsüz yemek yeme aralıkları ise diyet yapan insanı obez olmaya dair çok daha endişeli hale getirir. Sonrasında artan çabalarla birlikte söz konusu sistem daha sert bir şekilde uyarılır ve anoreksiya ve bulumia hastalıklarında gördüğümüz şekilde diyet yapan kişiyi bir pozitif geri bildirim sarmalı içine hapseder.
Yemek tercihlerimize gelince, bizim için iyi olanı yemek üzere tasarlandığımızı düşünebiliriz. Afrika savanlarında yaşıyor olsaydık sistem gayet iyi işlerdi. Doğal ortamda yağ, tuz ve şeker o kadar az bulunur ki, bunlarla karşılaşıldığında faydalı olan bunları tüketmektir. Yağ, karbonhidratlara göre gram başına iki kat daha fazla kalori sağlar. Şeker genellikle olgun meyvelerde bulunur ve ona ulaşmaya çalışmak da genellikle faydalı olmuştur. Ancak artık yiyeceklerimizi seçebildiğimiz için Afrika savanında az bulunanları tercih ediyoruz.
Aynı zamanda hareket etme seviyemizi de kalori yakımını en aza indirecek şekilde seçiyoruz. Bu davranış kalori yakımının ölüm anlamına gelebileceği Paleolitik Çağda oldukça akıllıca bir davranıştı. Bu hareketsizlik eğilimi, büyük miktarlarda yüksek kalorili, yüksek yağlı gıda tercihlerimizle birleştiğinde, aterosklerotik (damar sertliği) hastalık salgınına yol açmıştır. Doğal seçilim eninde sonunda bu tür tasarım sorunlarını düzeltecektir ancak bunu yapmak yüzlerce veya binlerce nesil alacaktır.
EVRİM VE ANKSİYETE SORUNLARI
Anksiyete sorunları da Darwinci Tıp açısından örnekler sunabilir. Kaygılanmanın faydalı olabileceğini biliyoruz ancak neden çok fazla insan faydasızdan da öte zararlı olabilecek kadar sık ve yüksek oranda kaygılanıyor?
Antik zamanlarda kaygı insanların yırtıcılardan kaçmaları için gerekliydi. Bu “dövüş ya da kaç” mekanizması sinir sistemlerimize işledi. Panikatağı olan insanlarda bu kaygı yanlış zamanda tetikleniyor. Ancak eğer karşıdan bir panter yaklaşıyor olsaydı, oldukça faydalı olacaktı. Agorofobi dediğimiz açık alanlardan duyulan korku, eve yakın durma isteği ve en ufak bir tehlikede kaçma eğilimi günümüzde bir fobi olarak değerlendiriliyor. Ancak yırtıcı saldırılarının yoğun olduğu zamanlarda verilebilecek en iyi tepki buydu.
EVRİMSEL SAVUNMA MEKANİZMALARI OLARAK SEMPTOMLAR
Evrimsel bir bakış açısı bedeni ve hastalıkları değerlendirme biçimimizi kökünden değiştirebilir. Darwinci Tıp bir hastalığı mükemmel bir makinedeki aksaklık olarak görmek yerine bedenimizi sıklıkla hastalıklara yol açabilecek birçok hassasiyete sahip, doğal seçilimin bir sonucu olarak görür. Doktorlar bozuk parçaları tamir eden tamirciler gibi düşünülmemelidir. Doktorlar hastalığa yol açan ödünleşimleri anlayan ve diğer organizmaların etkilerine karşı koyacak, vücudun onaramadığı şeyleri telafi edecek ve mümkün olduğunda acıyı dindirecek stratejiler geliştiren rehberlerdir.
Örneğin, ağrı, bulantı, öksürük, ateş, kusma, ishal, yorgunluk ve anksiyete yaygın tıbbi sorunlardır. Tıbbi uygulamaların çoğu, bu tepkileri engelleyen ilaçlar reçete ederek acıyı dindirmeye odaklanır. Farklı bir görüşe göre ise bu tepkiler kendi başlarına birer sorun olmayıp vücudun bir sorunu çözme girişimini temsil etmektedir. Eğer bu savunma hamleleri bu kadar yararlıysa ve doğal seçilim bu kadar güçlüyse, o zaman ilaç reçete etmek güvenli olmayabilir. Ateş, öksürük ve ishal yararlı savunma tepkileri ise, bunları engellemek insanları daha da hasta edebilir. Örneğin Shigella kaynaklı ishalin tedavi edilmesi komplikasyonları önemli ölçüde artırmaktadır. Öksürüğün aşırı bastırılması da ölüme neden olabilir. Ancak olağanüstü durumlar dengeli bir yaklaşım gerektirir; örneğin ateşin engellenmesi ateşli nöbetleri önleyebilir ve kusmanın durdurulması dehidrasyonu önleyebilir.
Neden doğal seçilim vücudumuzu bu savunma hamlelerini her daim hazır ve yoğun şekilde gösterecek biçimde şekillendirdi? Bunun cevabı aslında yangın dedektörlerimizin neden bir tost yanığında bile ötmeye başlaması ve bizim bunu mazur görme zorunluluğumuzla aynı. Eğer sadece yüksek seviyede dumanda öten dedektörler tasarlarsanız küçük ateşler karşısında etkisiz kalacaktır. Ağrı ve ateş gibi savunma mekanizmaları da önledikleri tehlikeler göz önüne alındığında vücut için katlanılmaya değerdir. Yani doğal seçilim düzenleyici mekanizmaları ihtiyaç olabilecek her an devreye girecek şekilde evriltir. Sonuç olarak çoğu zaman onları güvenli şekilde engellemek mümkündür. “Aspirin alın ve bol sıvı tüketin” şeklindeki o en meşhur tıbbi tavsiyeye gelince, belki de yakında bunun günlük enfeksiyonların iyileşmesini hızlandırdığını veya yavaşlattığını belirleyen çalışmalar yapılacaktır.
DARWİNCİ TIBBIN KLİNİK UYGULAMALARI
Yaygın hastalıkları anlamak
Birçok tıbbi çalışma neden bir insanın değil de bir ötekinin hasta olduğuna dair çalışmalar yürütüyor. Darwinci Tıp ek olarak farklı bir soru da soruyor: Neden hepimiz bu hastalıklara karşı savunmasızız? Neden neredeyse hepimiz hemoroit, çıkmayan yirmili dişler ve zatürreden çekiyoruz? Neden bir çoğumuz kalp krizi, kanser veya iltihaplı eklem romatizmasından muzdarip oluyor?
Çoğu insan cevabın basitçe doğal seçilimin vücudu olduğundan daha iyi yapamayacağı olduğunu düşünür. Nihayetinde bu, yönü veya koordinasyonu olmayan rastgele bir süreçtir. Aslında, vücut belirli evrimsel sebeplerden dolayı daha iyi tasarlanmamıştır. Bunun önemli bir nedeni, doğal seçilimin organizmaları sağlık veya uzun ömür için değil, yaşam süresinin kısalması pahasına da olsa üremeyi en üst düzeye çıkarmak için şekillendirmesidir. Bir ikilemle karşılaşıldığında –örneğin, bir gen gençlerde kemik iyileşmesini iyileştirirken aynı zamanda arteriyel kireçlenmeye neden olduğunda –bu gen, yaşamın ilerleyen dönemlerinde ölümcül sonuçlara yol açsa bile seçilecektir. Üreme başarısı ve sağlık arasında bir çelişki olduğunda, üreme her zaman kazanır.
Etiyolojiye ilişkin soruların cevaplanması
Evrimsel biyolojinin tıpta yararlı olduğu bir başka yöntem de hastalıkların etiyolojisine ilişkin klasik soruları yanıtlamasıdır. Örneğin, evrimsel tıp antibiyotik direnci sorununa özel yaklaşımlar sağlayabilir. Patojen virülansının hikâyesi buna en iyi örnektir. Görünüşe göre patojenlerin kendilerini destekleyen konakçıları öldürmeleri kendi çıkarlarına olmayacaktır. Yeterli zaman verildiğinde, virülan patojenler yavaş yavaş konakçılarıyla iyi huylu bir mutualizme evrilmelidir. Son 5 yüzyılda frengi virülansının istikrarlı bir şekilde azalması, muhtemelen doğru bir şekilde, genellikle bu şekilde yorumlanmıştır. Kolera gibi ciddi ve genellikle ölümcül hastalıklara neden olan patojenlerin hâlâ konakçılarına uyum sağlama sürecinde olduğu düşünülmektedir.
Ancak bu düşünce yanlıştır. Ewald tarafından özetlenen çalışmada, doğal seçilimin bakteri ve virüslerin çoğalmasını en üst düzeye çıkaran virülans seviyesini şekillendirdiği açıkça ortaya çıkmıştır. Genellikle, rinovirüste olduğu gibi patojen, konakçı ayaktaysa ve etrafta ise daha hızlı yayılır. Ancak Plasmodium türleri gibi diğer patojenler vektörler tarafından yayılır. Sivrisinekler, konakçı hareketsiz olduğunda daha etkili vektörlerdir. Daha hızlı çoğalan genetik varyantlar seçilmekte ve bunların yaygınlıkları artmaktadır.
Bu gerçeğin enfeksiyon kontrolü açısından pratik sonuçları vardır. Sağlık personelinin elleri bir vektördür, dolayısıyla nozokomiyal Escherichia coli türlerinin tıbbi bir ortamda dolaşım süresiyle birlikte giderek daha virülan hale gelme eğiliminde olması şaşırtıcı değildir. Ayrıca, bu organizmalar antibiyotiklere maruz kalmaktadır, dolayısıyla tedaviye dirençli hale gelmeleri de muhtemeldir. Bir yenidoğan kreşi “süper böceklerin” üremesi için iyi tasarlanmıştır. Bu böcekleri yok etme konusunda yaşanan zorluklar, kreşleri aralıklarla yeni malzemelerin bulunduğu ve bebeklerin bir önceki kreşten transfer edilmediği tamamen farklı bir steril odaya taşıyarak evrimsel yollarını kesmeyi gerektirebilir. Hastane kökenli patojenlerin daha fazla evrimleşmesini engellemek için bu yönteme yapılan masraf mantıksız olmayacaktır.
Halk sağlığı için yapılacak iyileştirmelerin belirlenmesi
Su kaynaklarının kanalizasyonla kirlendiği yerlerde doğal seçilim, virülansı artıracak şekilde hareket eder. Kamusal hijyen, seçilim güçlerini değiştirerek daha az virülan organizmalara avantaj sağlamaktadır. Özellikle Hindistan’da yeni temiz kuyu suyu kaynaklarının sağlandığı yerlerde, Shigella dysenteriae ve klasik Vibrio cholerae gibi virülan patojenlerin yerini daha az virülan Shigella flexneri ve V. Cholerae’nin El Tor alt tipi almıştır.
SONUÇ
Herkes dünyayı anlamak için metaforlar kullanır. Beden için kullanılan baskın metafor da makine olmuştur. Hastalık, mükemmel bir cihazda ortaya çıkan bir kusur olarak görülmüştür. Evrimsel bir bakış açısı, doğal seçilimin bir ürünü olan bedene dair daha zengin ve daha incelikli bir görüş sunar: birçok yönden olağanüstü, ancak aynı zamanda iyi evrimsel nedenlerle birçok yönden kusurlu. Dahası, bu bakış vücudun bir ana planı olmadığını ve “insan genomu” diye bir şey bulunmadığını ortaya koymaktadır. İnsanların, kendilerinin yeni kopyalarını oluşturan fenotipler üreten genleri vardır. Ancak genlerimizin kaderini daha az, bireylerin sağlık ve refahını ise daha çok önemsiyoruz.
Darwinci Tıp; ileride, sağlık hizmetleri uygulamalarına rehberlik edecek, yeni sağlam bulgular sağlayan araştırmalara ilham vererek, bireylere yardım etme hedefimizi en güçlü şekilde ilerletecektir. Ancak bu erken aşamada bile Darwinci Tıp, klinisyenlere eski soruları yanıtlamalarında, yeni sorular sormalarında ve hastalıklara daha doğal bir bakış açısı getirmelerinde yardımcı olabilir.
Kaynaklar
Williams GW, Nesse RM. The dawn of Darwinian medicine. Q Rev Biol 1991; 66:1-22.
Nesse RM, Williams GC. Why We Get Sick: The New Science of Darwinian Medicine. New York, NY: Vintage; 1994.
Stearns S, ed. Evolution in Health and Disease. Oxford: Oxford University Press; 1998.
Eaton SB, Konner M. Paleolithic nutrition: a consideration of its natüre and current implications. N Eng J Med 1985; 312:283-289.
Marks IM, Nesse RM. Fear and fitness: an evolutionary analysis of anxiety disorders. Ethol Sociobiol 1994; 15:247-261.
Nesse RM, Williams GC. Research designs that address evolutionary questions about medical disorders. In: Stearns SC, ed. Evolution in Health and Disease. New York, NY: Oxford University Press; 1999:16-26.
DuPont HL, Hornick RB. Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. JAMA 1973; 226:1525-1528.
Nesse R. The smoke detector principle: natural selection and the regulation of defenses. In: Damasio AR, Harrington A, Kagan J, McEwen B, Moss H, Shaikh R, eds. Unity of Knowledge: The Convergence of Natural and Human Science. New York, NY: New York Academy of Sciences; in press. 9 Trevathan WR, McKenna JJ, Smith EO, eds. Evolutionary Medicine. New York, NY: Oxford University Press; 1999.
Williams GC. Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution 1957; 11:398-411.
Ewald P. Evolution of Infectious Disease. New York, NY: Oxford University Press; 1994.
Ewald PW. The evolution of virulence: a unifying link between ecology and parasitology. J Parasitol 1995; 81:659-669.
Ewald PW. Evolutionary biology and the treatment of signs and symptoms of infectious disease. J Theor Biol 1980; 86:169-176.
Kültür ve Tıp (Culture and Medicine) dergisinin Mayıs 2001 tarihli 174. Sayısından çevrilmiştir.