İntihar, araştırılması-yazılması-çizilmesi-okunması zor bir konu. Konu üstüne kendinizi vererek düşündüğünüzde, ister istemez ortaya çıkan gerginliği ve kasveti iliklerinizde hissediyorsunuz. Bir insanın, kendi isteğiyle, bile isteye yaşamına son vermesi gerçeği karşısında, kimi zaman tüyleriniz diken diken oluyor, kimi zaman sanki benzer bir acıyla canınız yanıyor, kimi zaman da sorunun içinde saklı öfkeyle dişlerinizi sıktığınızı fark ediyorsunuz.
Bunca yıllık ruh hekimiyim. Sayısız intihar düşüncesi dinledim. Sayısız intihar girişimi ya da sonrasında müdahalede bulundum. Birçok intihar öyküsü dinledim. Gidenin ardından geride kalanların acılarını paylaştım, yaralarını sarmaya çalıştım. İnsana dair hiçbir şeyi kendime yabancı bulmadığım için, intihar sorununu da aynı doğrultuda anlamaya çalıştım. Ahmet Oktay’ın “ve insan/ en beklenmedik anda/ en umulmadık durumda/ kekeliyebilir” dizelerini kulaklarımdan eksik etmedim. Fakat hiç bu kadar zor gelmemişti intihar üstüne düşünmek, yazmak. Kuşkusuz içinden geçtiğimiz günlerin payı var bunda. Türkiye aydınlığa giderken puslu, karanlık, acılı günlerin içinden geçiyor. Gazetelerde asker, polis, hekim, işçi intiharları birbirini izliyor. Kendisinin de ruhsal rahatsızlığı olduğunu bildiğimiz büyük oyun yazarı ve şair Antonin Artaud’nun “Toplumun intihar ettirdiği Van Gogh” diye yazarak Van Gogh’un kendine kıyışından tümüyle toplumu sorumlu tutarken, ne kadar indirgemeci ve öznel olduğunu görüyorum. Bir hekim olarak intiharın tek bir etkene indirgenemeycek kadar karmaşık bir olgu olduğunu da biliyorum. Yine de kendimi şu soruyu sormaktan alıkoyamıyorum: Yarbay Ali Tatar’ın, polis memuru Erol Benzer’in, doktor Melike Erdem’in, BMC işçisi Uğur Nezir’in intiharlarında toplumun, ülkeyi yönetenlerin hiç mi suçu yok? Yanıtlamak zor, ama bu insanların canlarına kıymalarında yöneticilerin, egemenlerin, iktidar sahiplerinin ve sessizliğiyle tüm toplumun, küçük bir payının dahi olması yeterince büyük bir ayıp gibi geliyor bana.
İntihar çok boyutlu karmaşık bir olgu
Nedenleri, sonuçları ve önlenebilirliği açısından çok boyutlu bir biçimde ele alınması gereken intihar olgusu, tarihsel, psikolojik, sosyolojik, kültürel, felsefi, dinsel, ekonomik ve varoluşsal boyutlarıyla ayrıntılı olarak incelenmeyi hak etmektedir. İntihar, günümüzde de önemli bir halk sağlığı sorunu olmayı sürdürmekte ve ruh sağlığı çalışanları için psikiyatrik acil durumlar arasında değerlendirilmektedir.
Son on iki yılda ülkemizde intihar oranları artmıştır
İntihar sayıları sanıldığından çok daha yüksek düzeylerde seyretmektedir. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) her yıl yaklaşık 30.000 kişi intihar nedeniyle kaybedilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO 2001) 2000 yılında yaklaşık 814.000 kişinin intihar sonucu öldüğünü ve ortalama kaba intihar hızının yüz binde 16 olduğunu bildirmiştir. İntihar girişimleri ise tamamlanmış intiharlardan 10–20 kat daha fazladır. Her ne kadar Türkiye’de intihar oranları dünya oranlarına göre daha düşük düzeyde ise de, son on iki yıl içinde % 37.7 oranında bir artış göstermiştir. 2000 yılında 1802 kişi intihar nedeniyle ölmüş, kaba intihar hızı yüz binde 2.67 olarak saptanmıştır. 2012 yılında sayı 3225’e ulaşmış, kaba intihar hızı da 4.29’a yükselmiştir (Türkiye İstatistik Kurumu [TÜİK] 2007, 2013).
İnsan niçin intihar eder?
Tarihte ilk kez intihar eden insanın kim olduğuna ilişkin kayıtlı bir veriye sahip değiliz. Antik Yunan’da karşıt düşünceleri nedeniyle ölüme mahkûm edilen ve aynı zamanda intiharı ahlaki bağlamda yargılayan ilk felsefeci sayılan Sokrates’in baldıran otu içerek ölümü ya da Roma’da imparator tarafından ölüm emri verilen “Ruhun Dinginliği Üzerine” kitabının yazarı Seneca’nın ölümü ne kadar intihardır ne kadar cinayet tam olarak bilemiyoruz. İnsanın aklına Edip Cansever’in dizeleri geliyor: “... İntihar mı dediniz, sakın cinayet olmasın/ Bu tükenmiş kavgası, bu acı, bu nasıl bulduğumuz/ Bir ucu Avrupa’da, bir ucu ortaçağda/ Ki barış adına yetişir korkunçluğumuz/ Kaldı ki söylüyoruz bak: İndirin silâhları/ Yani korkudan değil sizleri görmüyoruz”.
Gerçekte her intihar eylemi kendine özgü ya da biricik olsa da, genel olarak intiharın nedenleri üstüne pek çok bilgiye sahibiz ya da nedensellik bağlamında pek çok ortak etken dikkatimizi çekiyor. Dolayısıyla “nitel olarak her intihar eylemi, kendi başına değerlendirilmesi gereken ayrı birer ‘vaka’dır” söylemini harekete geçirebilmek ve doğru bir değerlendirme yapabilmek için, bu alandaki bilgi birikimini gözden geçirmek yararlı olacaktır.
İntihar ve ailesel etkenler
İntihar davranışı üzerinde kalıtsal ya da ailesel etkenlerin rolü vardır. İntihar girişiminde bulunanların aileleri geriye dönük olarak incelendiğinde de intihar davranışının artmış olduğunu görüyoruz. Tek yumurta ikizlerinde, çift yumurta ikizlerine göre daha fazla intihar davranışı ve yüksek oranda bir birliktelik gözlenmiştir. Bu gözlemi intiharda kalıtsal ve ailesel etkenlerin rolü için bir kanıt olarak değerlendiriyoruz, ancak nasıl olup da bütün tek yumurta ikizlerinin her ikisinde birden intihar davranışı olmadığını izah edemiyoruz (Mann ve ark., 1999). Henüz intihar davranışı için aday bir genin mevcut olup olmadığını bilmiyoruz. Özellikle serotonin taşıyıcı genler üzerinde yapılan artan sayıda araştırmanın bu konuya açıklık getireceğini umabiliriz (Antypa N ve ark., 2013).
İntiharın nörobiyolojisi
İntiharın nörobiyolojisini anlamak üzere, işlevsel beyin görüntüleme çalışmalarından, ölüm sonrası yapılan çalışmalara kadar gerçekleştirilen pek çok araştırmanın sonuçları, beyindeki kimyasal ileticilerden birisi olan serotoninin düşük işlevi üzerinde durmaktadır. İntihar eyleminde bulunan bireylerin beyin omurilik sıvılarında serotonin’in yıkım ürünü olan 5-HIAA düzeyleri düşük olarak saptanmıştır (Mann ve ark., 1999).
İntihar ve ruhsal bozukluklar
Özellikle başta depresyon olmak üzere duygu durum bozukluğu tanısı ile tedavi görmekte olan bireyler intihar açısından yüksek risk taşımaktadır. Tüm intiharların yaklaşık %60’ını duygu durum bozuklukları oluşturmaktadır. İntihar ris- kini artıran diğer hastalıklar şizofreni, alkol ve madde bağımlılığı ve kişilik bozukluklarıdır. Daha açık bir ifade ile yaşam boyu intihardan ölenlerin %20’si iki uçlu duygu durum bozukluğu, %15’i major depresif bozukluk, %10’u şizofreni, %20’si alkol ve madde bağımlılığı, %10’u sınır ve antisosyal kişilik bozukluğu tanısı almış bireylerdir. İntihar konusunda ruhsal rahatsızlıkların bu denli önemli olmalarına karşı ruhsal rahatsızlığı olan pek çok bireyin de intihar etmediğini biliyoruz. Tek uçlu ve iki uçlu duygu durum bozukluğu gibi yüksek risk grubunda dahi, yaşam boyu intihar girişimi %50’den azdır. Bu saptamalar ruhsal rahatsızlıkların tek başına intihar davranışını açıklamada yetersiz kaldığının bir göstergesidir (Bertolete ve Fleischmann, 2002).
Psikolojik bağlamda intihar
Psikodinamik açıdan intihar olgusunu değerlendiren Sigmund Freud, “Matem ve Melankoli” kitabında intiharı bireyin öfke ve saldırganlığı bilinçdışı olarak kendine döndürmesi olarak tanımlamıştır. Karl Menninger ise “Kendine Karşı İnsan” adlı kitabında, Freud’un kavramlarından yararlanmış ve bir intiharın oluşabilmesi için üç temel bileşenin olması gerektiğini öne sürmüştür. Bu bileşenler, ölme isteği, öldürme isteği ve öldürülme isteğidir (Odağ 1990). Davranışçı kuramlar, intiharı toplumsal olarak öğrenilmiş bir davranış olarak değerlendirmektedir. Özellikle Seligman’ın öğrenilmiş çaresizlik kuramı depresyonun yanı sıra “süreğen intiharı” da açıkça ortaya koyan bir modeldir (1976). Bilişsel kuramcılar için intihar, son kertede bir umutsuzluk sorunudur. Umudunu, gelecekten ve yaşamdan beklentisini yitiren insanın “çaresi”dir. Baumeister’in (1990) kaçıp kurtulma göre, intihar insanın içinde bulunduğu acı veren durumdan kaçıp kurtulma arzusudur. Schneidman (1998) ise, dayanılmaz ruhsal acılar karşısında bakış açısı, ufku daralan insanın tek çözüm olarak ölüme odaklanmasına dikkat çekmiştir.
Toplumsal bir sorun olarak intihar
İntiharın toplumsal boyutuna dikkat çeken ve ilk sınıflamaları yapan bilim adamının Fransız sosyolog Emile Durkheim olduğunu görmekteyiz. Durkheim intiharı esas olarak toplumsal bir sorun olarak ele almış ve intihar girişiminde bulunan insanları üçe ayırmıştır: Egoistler, anomikler ve alturistikler. Egoistler, içe dönük, yalnızlığı tercih eden, topluma entegre olmakta güçlük yaşayan; anomikler, süreğen bir biçimde yaşama ve diğer insanlara ayak uydurmakta zorla- nan, günlük yaşam stresleri (iş kaybı, aşk ayrılığı) karşısında baş etme eşikleri düşük, kırılgan; alturistikler, başka insanların yaşamını korumak adına fedakârca kendi yaşamlarını gözden çıkaranlardır.
İntiharı toplumsal koşullar ve ilişkiler bağlamında değerlendiren bir başka bilim adamı Karl Marx’tır. Marx, Fransız Devrimi’ni izleyen yıllarda polis şefliği yapan Jacques Peuchet adlı polis şefinin arşiv kayıtlarına dayanarak yaptığı intihar değerlendirmesinde burjuvazi ve feodalizmin intihar için tetikleyici bir etken olduğu üzerinde durmuştur. Peuchet’nin yazdıklarındaki şu satırlar oldukça dikkat çekicidir: “Cezaları azaltarak ve intihar edenleri lanetleyerek intiharı önlemenin mümkün olduğu düşünüldü. Durumu savunmak için artık hayatta olmayan insanları bu şekilde karalamanın ahlaksızlığı hakkında ne söylenebilir ki? Bu arada, bu talihsiz kişiler bunları pek de umursamazlar; ve eğer intihardan birisi suçlanacaksa, suçlanması gereken geride kalan insanlardır, çünkü bu güruh arasında intihar eden insan uğruna hayatta kalmayı hak edecek bir kişi bile yoktur. Bu acımasız ve de çocukça yollar çöküntünün fısıldamalarına karşı başarılı olabilir mi? Dünyadan kaçmak isteyen bir insan kendi cesedine yapılacak aşağılamaları umursar mı? O, bu aşağılamaları yalnızca yaşam adına bir diğer korkaklık eylemi olarak yorumlar. Bu nasıl bir toplum, insan milyonların ortasında en derin yalnızlığı yaşıyor; hiç kimse farkına varmadan dayanılmaz kendini öldürme arzusuyla kahrolabiliyor? Bu toplum, toplum değildir; Rousseau’nun dediği gibi, vahşi hayvanların yaşadığı bir çöldür.”
Psikolojik otopsi
Her bir intiharın özü ancak ayrıntılı bir değerlendirme ile anlaşılabilir. İntiharla yaşamına son veren bireyin yaşamının ve ölümünün geriye dönük olarak incelenmesi bizi intihar nedeni konusunda aydınlatabilir. Bir bakıma “psikolojik otopsi” olarak adlandırılabilecek bu yöntemde intihar eden bireyin yakınları, dostları, aile üyeleri, varsa doktorları, iş arkadaşları ile yapılan görüşmeler kullanılır. Psikolojik otopside ele alınan soruşturma konularını Jamison (1999) şöyle özetlemiştir: ölüm sebebi veya yöntemi, kurbanın tıbbi ve psikiyatrik geçmişi, aile geçmişi, kurbanın stres, duygusal karmaşa ve “dengesizlik dönemlerine” verdiği tipik tepki biçimlerinin yanı sıra kişiliği ve yaşam tarzı, ölümden önceki günler, haftalar ve aylar zarfındaki üzüntü, baskı ve gerilimleri ya da aksilik beklentisi, alkol ve ilaçların yaşam tarzı ve ölümündeki rolü, kurbanın kişisel ilişkilerinin yapısı, kurbanın ölüme veya intihara ilişkin bahsetmiş olabileceği fantezi, düş, düşünce veya önsezileri, kişisel veya çalışma alışkanlıklarındaki, yeme veya cinsel davranışlarındaki değişiklikler, yükselme, başarı ve planlar hakkında bilgi, niyetin değerlendirilmesi, intihar düşüncesi ve intihara yönelik davranışın ciddiyet derecesinin değerlendirilmesi ve görüşülen kişinin kurbanın ölümü hakkındaki tepkileri.
Bir intiharın ardından gerçekleştirilen psikolojik otopsi entelektüel bir egzersiz gibi görülmemelidir. Kimi zaman öyle bulgularla karşılaşılabilir ki, bu veriler toplum için uyarıcı olabilir. Psikolojk otopsi, yalnızca o intiharı açıklığa kavuşturmakla kalmaz, aynı zamanda elde edilen veriler aracılığıyla başka intiharların önlenmesi için önemli katkılar sağlar.
Her durumda “militan bir umut”la direnmelidir insan
İntiharı anlamaya çalışırken bütüncül ve kapsayıcı bir yaklaşım içinde olmak gereklidir. Öncelikle kalıtsal, biyolojik, kişilikle ilgili ve bilişsel düzeydeki yatkınlaştırıcı etkenler ele alınmalıdır. Ruhsal bozukluklar, umutsuzluk, yalnızlık, madde kullanımı başlıca risk etmenleri gibi intiharla ilgili risk etmenleri tek tek incelenmelidir. (Eskin 2012). Özellikle umutsuzluk, yalnızlık ve çaresizlik üstüne kafa yormak gereklidir. Sadece bireysel olarak değil, toplumsal anlamda da “ölümcül bir hastalıktır” umutsuzluk, öyle ya da böyle ölümün habercisidir. Her durumda “militan bir umut”la direnmelidir insan. Birey olmak kuşkusuz önemlidir. “Bir ağaç gibi tek ve hür” olmaktır. Çözüm, bireyliğimizi yitirmeden toplumsallaşmaktadır. “Bir orman gibi kardeşçesine” dayanışmaktadır.
Bilimsel veriler güçlü bir toplumsal desteğin, güçlü bir gelecek inancının, umudun, kendimize duyduğumuz güvenin ve sorunlarla karşılaştığımızda baş etme ve sorunu giderme becerilerine sahip olmamızın intihar karşısında koruyu- cu olduğunu göstermektedir. Anlaşılan savaşsız ve sömürüsüz bir dünya beklentimizi hep birlikte canlı tutmamız gerekiyor.
Kaynaklar
Antypa N, Serretti A, Rujescu D (2013) Serotonergic genes and suicide: A systematic review. Department of Biomedical and NeuroMotor Sciences, University of Bologna, Italy.
Baumeister RF (1990) Suicide as escape from self. Department of Psychology, Case Western Reserve University, Cleveland, 97(1): 90-113.
Bertolete JM, Fleischmann A (2002) Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective. World Psychiatry, 1(3): 181–185.
Durkheim E (2011) İntihar. Ozankaya Ö (çev.) Cem Yayınevi, 2. Basım, İstanbul.
Eskin M (2012) İntihar (Açıklama, Değerlendirme, Tedavi ve Önleme). Hekimler Birliği Yayınları, 1. Basım, Bursa.
Gvion Y, Apter A (2010) Suicide and Suicidal Behavior. Public Health Reviews, 34:2.
Jamison KR (2004) Erken Çöken Karanlık İntiharı Anlamak. Ayrıntı Yayınları, 1. Basım, İstanbul.
Maier SF, Seligman MEP (1976) Learned Helplessness: Theory and Evidence. Journal ol Experimental Psychology: General, 105(1): 3-46.
Mann JJ, Oquendo M, Underwood MD, Arango V (1999) The Neurobiology of Suicide Risk: A Review for the Clinician. J Clin Psychiatry, 60(2) :7–11.
Marx K (2006) İntihar Üzerine. Yenihayat Kütüphanesi / Yayınevi Genel Dizisi, 1. Basım, İstanbul.
Odağ C (1990) İntihar Özkıyım Tanım-Kuram-Sağalım. İzmir Psikiyatri Derneği.
Shneidman ES (1998) Further reflections on suicide and psychache. Suicide and Life-Threatening Behavior, 28: 245-250.
TÜİK (Başbakanlık, Türkiye İstatistik Kurumu) (2007). İntihar istatistikleri 2007.
Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=15853. İntihar istatistikleri 2012. (Erişim Tarihi 20 Haziran 2013).
Doç. Dr. Haldun SOYGÜR
Pskiyatri Uzmanı