Nasıl hastalanırız sorusuna yanıt verebilmek için hastalık mekanizmalarını tanımlamak ve insan bedenini anlamak gerekir. Hastalık mekanizmalarını tanımlamak için ise vücudumuzu bütün olarak ve de organlarını ayrı ayrı nasıl çalıştığı bilgisine gerek vardır. Ancak organları bir bütün olarak kavrarken, onu oluşturan hücreleri ayrı ayrı, beyin hücresi, karaciğer hücresi, kas hücresi, deri hücresi, kan hücresi vb. olarak anlamak gerekmektedir. Ayrıca hücreleri bir bütün olarak anlamaya çalışırken hücreyi oluşturan birimleri ayrı ayrı tanımlamak, organellerini, çekirdeğini, mitokondri vb. gibi yapılarını anlamanın yanı sıra hücrelerin yapı taşlarını, proteinleri, enzimler vb. gibi bileşenlerin arasındaki kimyasal etkileşimlerini tanımlamak ve bunların hastalık durumundaki görünümleri, patolojilerini tanımlamak gerekir. İşte bir ölçüde bu şekilde günümüz tıbbının temel yaklaşımlarını ve önüne koyduğu temel sorunları özetleyebiliriz.
Hekimlik pratiği içinde belki de zorlandığım en zor sorulardan birisi hastalarımın “Neden hastalanıyorum?” “Niçin ben?” sorularıdır. Genellikle onlara hastalıklarına yol açan mekanizmayı anlatabilirken, neden hastalandıklarını anlatmak zorluklar taşımaktadır. Dolayısıyla yanıt ya başka düzlemlerde verilmekte ya da bilimsel olduğu söylenemeyecek dolaylı yanıtlar seçilmektedir.
“Neden hastalanırız?” sorusunun yanıtı biyolojik antropoloji gibi başka birçok disiplinin desteği yanı sıra insan vücudunun oluşum bilgisini gerektiriyor. Vücudumuzun bir öyküsü-evrimsel öyküsü- var. Vücudumuzun oluşum öyküsü neden hasta olduğumuzu açıklayacak ipuçları taşımaktadır. İnsan vücudunun neler yapmaya uyarlanmış olduğunu anlamak yaşadığı sorunları anlamak açısından zorunlu olan bilgilerden birisidir. Bu hiçte basit olmayan, bütünleşik, geniş açılı ve farklı disiplinlerinde katkısını gerektiren bir konudur.
İnsan vücudunun bugünkü biçimine ulaşmasına kadar 200.000-150.000 yıl önceki sürecin anlaşılmasının önemi kadar aslında vücudumuzun ulaştığı biçimlenmenin içinde (200.000-150.000 yıl ) insanın kültürel evrim sürecinin etkisiyle karşılaştığı sorunlar, değişimler ve seçilim baskılarını anlamakta bugün karşı karşıya kaldığımız hastalıkları anlamamız açısından çok önemli olmaktadır. Evrimsel biyologlar ve antropologlar kültürel evrimin seçilim baskısı oluşturduğunu ve dolayısıyla evrimsel süreci hızlandırdığını söylemektedirler. Vücudumuzun oluşum sürecine göre çok çok kısa denilebilecek bir sürede Fin ve Amerikan popülasyonlarında boy, kilo, kolesterol ve kan şekeri seviyelerine ek olarak kadınların ilk doğum yaptığı ve menopozun başladığı yaşlar üzerinde de seçilim görüldüğü belirtilmektedir.
Evrim bilgisinin insan sağlık ve hastalık bilgisi ile bağıntısının olmadığını ilk bakışta düşünebilirsiniz. Sağlık sorunu ile karşılaştığımızda sorunun neye bağlı olduğunun ve nasıl çözüleceğinin bilgisi bizim için en can alıcı bilgi olarak görünmektedir. Kalp krizi nedeniyle şiddetli göğüs ağrısı çeken, apandisit nedeniyle şiddetli karın ağrısı çeken bir hastanın temel gereksinimi ağrısının dindirilmesi, ağrıya neden olan sürecin durdurulması ve organlarındaki zedelenmenin giderilmesidir. Tıptan beklenen bunun en hızlı ve yetkin şekilde yerine getirilmesidir. Vücudumuzun evrimsel öyküsünün bu süreçte ne yeri olabilir?
İnsan vücudunun gelişimi değişimlerin nesilden nesile aktarılması sonucu olmuştur. Dolayısıyla insan vücudunun evrimsel sürecini bilmek, vücudun niçin böyle olduğu, nasıl işlediği ve niçin hasta olduğunu değerlendirmemizde yardımcı anahtar olacaktır. Ayrıca da bambaşka bir bakış açısıyla hastalık süreçlerine yaklaşılabileceğini evrimsel biyoloji bilgisi aracılığıyla kavrıyoruz. Örneğin antibiyotiklere karşı oluşan direnç sorunu ancak bakterilerin onlara karşı geliştirdiğimiz ajanların etkilerine önlem alan mutant bakterilerin ortama uyum sağlayıp, seçilim baskısı ile varlıklarını sürdürebilmelerini kavramamız ile mümkündür. Benzer şekilde hücrelerin kanserleşme problemini anlamak yine mutant hücrelerin diğer “sağlıklı” hücreler ile besinlerini alıp normal işlev göstermelerini engelleyerek, onlardan sayıca fazla olmalarını sağlayan bir süreci anlamak ancak evrimsel biyoloji bakış açısıyla mümkündür. Klasik tıp eğitiminin parçası olan ancak daha bilinçli bir şekilde yaklaşım yapılabilecek bir diğer konu da kimi hastalık belirtileri örneğin, ateş, ishal, ağrı gibi aslında birer uyarlanımlar olarak değerlendirilmesidir. Ateşimizin çıkması enfeksiyonlarla savaşımda bir strateji olarak ele alındığında tedaviye yaklaşım değişmektedir. Ağrılar sorunun nerede olduğunun tanımlanmasında önemli bir belirteçtir. İshal ve kusma organizma için zararlı olabilecek mikroorganizma veya etkenlerin uzaklaştırılmasına katkıda bulunan bir strateji olarak ele alınabilir.
Evrimin nasıl işlediğiyle ilgili bilgimiz ve kavrayışımız tıbbi uygulamalardaki bazı başarısızlıklarımızın anlaşılmasında veya tam tersi olarak kimi olanak ve fırsatların tanınmasında yardımcı olabilecek bir bilgidir. İlaçların ve tedavi yöntemlerinin daha akıllıca kullanılması büyük ölçüde evrimsel tıp anlayışı ile olanaklıdır. Bütün bunların yanı sıra bireyin hastalık sürecini anlaması ve neden hastalandığı ile ilgili kavrayışı onun tedavi sürecine katılımını arttıracak, tedavinin etkinliğini sağlayacaktır.
Uyarlanımlarımız asıl olarak sağlıklı olmamız, uzun yaşamamız veya mutlu olmamız gibi amaçlara yönelik beden-çevre ilişkisi değildir. Uyarlanımlarımız temel olarak üreme başarısını arttırmaya yönelik şekillenmiş özelliklerimizdir. Dolayısıyla uyarlanımlarımız sağlığı, uzun yaşamı ve mutluluğu, bu özellikler bireyin daha fazla çocuk sahibi olma yeteneğini arttırdığı sürece desteklemektedir. Uyarlanımlarımız fiziksel veya zihinsel sağlıklı olmamızı desteklemek için evrilmemişlerdir. Bu nedenle insan bedeninin uyarlanımlarını anlamını kavramak basit değildir, çelişkiler, uzlaşıları içeren karmaşık bir kavramdır.
Konakçı-etken ilişkisinin özelliklerini anlamak bulaşıcı hastalıklarla başa çıkmak açısından temel anahtardır. Bulaşıcı hastalıklarda insanın ve insan toplumunun evrilmesi ile değişmektedir. Veba, verem, kızamık gibi hastalıklarla toplumsal yaşamımızın getirisi olarak karşılaşıyoruz ve onlarla ve onlar gibi AİDS, sıtma, grip gibi hastalıklarla başa çıkmamız ise evrimsel bir yarış içinde olduğumuzu dikkate almadan ilaçları, antibiyotikleri yerli yersiz kullandığımızda, uygun stratejiler izlemediğimizde başarısız olunabilecek bir sorundur. Dirençli organizmaların önemi ve geliştirilen yeni antibiyotiklere kısa sürede dayanıklı türlerin gelişmesi dikkatli, özenli ve de evrimsel tıp anlayışı ile ilaç kullanmanın gerekliliğini öğretmektedir.
Sağlıklı olmak için, uzun yaşamak için evrilmedik, evrilmiyoruz. Hayatta kalan çocuk sayısını arttırmak için evrildik ki sağlıklı olmamız sadece buna katkıda bulunan bir özelliktir. At ve arabayı ters olarak birbirine bağlamamalıyız. Doğal seçilim doğurganlığı sağlığa tercih ettiği için hastalıklar yaşamımızın bir parçacısıdır.
Vücudumuz her birinin faydaları ve zararları olan ve bazıları birbirleriyle çatışan karmaşık uyarlanımlar bütünlüğüdür. Dolayısıyla belirli koşul ve çevrede sağlıklı olmamıza katkıda bulunmuş uyarlanımlar bütünlüğü koşullar ve çevrenin değişiminde yeni uyarlanımlar geliştirinceye kadar uyumsuzluklar barındıracaktır. Dolayısıyla eski uyarlanımlar yeni koşullar için bir dezavantaja dönüşebilir ve hastalık olarak karşımıza çıkabilir ki bunlara “uyumsuzluk hastalıkları” denilmektedir. Yeni koşullara kötü veya yetersiz uyarlanma sonucu ortaya çıkan hastalıklar sağlık harcamalarımızın büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Kültürel evrimimiz sonucu beslenme biçimimizdeki değişimler bazı uyumsuzluk hastalıklarını tetiklemektedir. Evrimsel uyumsuzluklara sebep olacak şekilde çevreyi değiştiren olaylar arasında en sık ve güçlü olarak gerçekleşenlerin başında kültürel evrimimiz yatmaktadır. Son birkaç bin yıldır, özellikle de son birkaç yüzyıldır insan toplumlarının bizzat kendilerinin neden olduğu çevresel değişim bugün karşılaştığımız hastalıkları kavramamıza yardımcı olacaktır.
Hangi hastalıkların evrimsel uyumsuzluk ile bağlantılı olduğunu saptamak insan vücudunun neye uyarlanmış olduğu karmaşık bir süreç olduğundan oldukça zor bir konudur ancak bu bakış açısı ve artan bilgi birikimimiz hangi sağlık sorunlarımızın bu kapsamda ele alınabileceğini, kanıtlarıyla açığa çıkarmaya başlamıştır. Avcı ve toplayıcılarda ender rastlanırken bugün sık rastlanan hastalıklar evrimsel uyumsuzluk hastalığı olmaya güçlü adaydırlar. Beslenme biçimimizdeki değişimlerin neden olabileceği hastalıklar bu konuda ilk çalışılan hastalıklardır. Örneğin Tip 2 diabetes mellitusun, bazı kalp hastalıklarının, miyopinin uyumsuzluk hastalığı olduğuna ait güçlü bulgular mevcuttur. Aşağıdaki listede evrimsel uyumsuzluk nedeniyle gelişmiş veya ağırlaşmış olabilecek hastalıklar listelenmiştir. Ancak bu liste yoğun topluluklar halinde yaşamaya geçişle birlikte görülen ve toplum sağlığını tehdit eden verem, çiçek, grip, kızamık gibi bulaşıcı hastalıkları içermemektedir.
Sık görülen hastalıkları anlamak ve çözümler üretmek evrimsel tıp anlayışı ile mümkün olacaktır. Çünkü bu tür sağlık sorunlarının çözümünde hem topumun sorunun nedenine yönelik çözümler üretmesi gerekir hem de bireylerin vücutlarının nasıl evrildiği ve nelere adapte olduğu, nelere uyum göstermede zorluklar yaşanacağının bilincine ulaşıp, yaşamında düzenlemeler yapması gerekmektedir. Örneğin diş çürükleri dünya nüfusunun 1/3 ünün problemidir. Diş minelerimiz düşük karbonhidratlı bir beslenme biçimine uyum göstermişken yüksek karbonhidratlı beslenme biçimimizin bir bedeli olarak diş çürüğü sorunu yaşıyoruz. İnmeler, kalp krizleri, böbrek yetmezliği gibi ciddi sağlık sorunlarına yol açan hipertansiyon insan topluluğunun 1/7 sini etkilemektedir. Hipertansiyona yol açan temel etkenler gen-çevre ilişkisi içinde kavranabilir. Beslenme biçimindeki değişim, yüksek miktarda tuz tüketimi, egzersiz eksikliği gibi evrimsel uyumsuzluklar sonucu başlayan hastalıklardır.
Sık rastlanılan hastalıklardan bel ağrısını daha ayrıntılı ele alarak evrimsel tıp anlayışının hastalıkları anlamamıza olan katkısına daha yakından bakmak istiyorum.
Nerede yaşadığımıza yani çevremize ve yaptıklarımıza bağlı olarak bel ağrısı çekme olasılığımızın %60-90 arasında değiştiği bildirilmektedir. Bel ağrılarının omurgamızı oluşturan yapı, vertebra denilen servikal (boyun) 7, göğüs (torakal) 12, bel (lumbar) 5 ile birbirine yapışık kalça (sakral) 5 ve kuyruk sokumu (koksik) 4 adet olmak üzere toplam 33 kemikten oluşmaktadır. Boyun bölgesi oldukça yüksek dönme ve öne arkaya eğilme kapasitesine sahiptir ve kafatasımız bu kulenin üzerine oturmaktadır. Gövde kısmındaki omurlar daha sınırlı hareketler yapabilirler ancak bel bölgesindeki omurlar sınırlıda olsa sağ ve sol yana, öne ve arkaya eğilme, dönme hareketleri yapabilmektedir. Bel ağrıları genellikle lumbar bölgedeki omurlarla ilgili hastalıklardır. Ya omurgadaki kemik yapının zedelenmesi, çökmesi, şekil değiştirmesi ya da omurlar arasındaki disk denilen yastıkçıkların yapısal değişimleri zarlarını yırtılıp içeriğinin yer değiştirmesi ve omurlar arasından bacak ve bel bölgesine giden sinirleri sıkıştırıp, zedelemesi ile oluşan şiddetli ağrılar, kas spazmları nedeniyledir. Fakat bel ağrılarının büyük bir kısmı “genel” olarak tanımlanır ve sebepleri iyi anlaşılmayan sorunlar için kullanılan bir tanımlama olarak belirtilmektedir. Çağdaş tıbbın bel ağrısının tanısı, önlenmesi ve tedavisi konusunda başarılı olduğunu söylemekte hiçte kolay değildir. Çözülmüş bir sağlık sorunu olarak görülemez. Halen bel ağrısı günümüzdeki en yaygın maluliyet nedenlerinden birisidir ve tedavi ve tanı maliyeti her yıl milyarlarca doları bulur.
İlk bakışta bu konuda omurgamızı oluşturan kemik yapıyı destekleyen ve işlevinde yer alan sırt ve bel kaslarının gücü ve yapısıyla ilgili sorun olduğu düşünülebilir. Yani biyomekanik bir sorun olarak ele alınabilir. Bel ve omurganın biyomekaniğini bozan, sırt ve bel ve karın kaslarının işlevlerini bozan süreçlerin bel ağrısının temel nedeni olduğu söylenebilir. Omurgayı güçlendirmeye yönelik seçilim, insan (homo sapiens sapiens’in) Homo erectus’a göre bir fazla toplamda 5 bel omuruna sahip olmasını açıklayabilir.
Bel ağrısı iyi uyarlanmış bir yapı olabilir. Dolayısıyla günümüzde bel ağrılarının bu kadar yaygın olmasının nedeni uyarlanımımıza uygun olmayan bir şekilde kullanmamamız, yani evrimsel uyumsuzluğa ait bir örnek olabilir mi? Çağdaş yaşamın getirdiği oturmaya dayanan yaşam biçimi ve hareketin sınırlılığına uyum gösteremeyen omurgamıza ait bir örnek, “bel ağrısı” olabilir mi? Bel ağrılarının gelişmiş ülkelerde, gelişmekte olan ülkelere göre daha sık görülmesi, bedensel aktivitenin kısıtlanması ile bir bağıntısı olabileceğini desteklemektedir. Hatta düşük gelirli ülkelerde bile bel ağrısı görülme sıklığı kentsel bölgelerde, kırsal bölgelere göre daha sık görülmektedir. Ağır yük taşıyan kırsal kesim insanına göre uzun saatler bir makinanın önünde eğilerek çalışan işçilere göre daha az bel ağrısı problemi yaşamaktadırlar. Bel ağrısı sorunu ile fiziksel aktivite arasındaki ilişki orta düzeyde fiziksel aktivitenin bel ağrısı riskini düşürdüğünü, düşük düzeyde fiziksel aktivite ile yüksek düzeyde fiziksel aktivitenin farklı mekanizmalarla bel ağrısı sorununu yaratabileceğini göstermektedir. Sınırlı harekete dayanan yaşam biçiminin belirgin olduğu, bel ağrısı çeken kişilerin düşük oranda yavaş kas liflerine sahip oldukları, sırtlarının çabuk yorulduğu, karın kaslarının daha zayıf olduğu, kalçalarının ve omurlarının daha az esnek olduğu ve daha anormal hareket örüntülerine sahip oldukları belirtilmektedir. Böylesi bir bakış açısıyla bel ağrısının yaşam biçimindeki değişime olan bir uyumsuzluk örneği olduğu sonucu çıkabilir.
Ancak sorun daha karışıktır ve çok etkenli bir yapıya sahiptir ve niçin bel ağrısı çektiğimizin ve nasıl önleyebileceğimizin yanıtının basit aşağıda sunacağımız bakış açısıyla olmadığını söyleyebiliriz. Bel ağrısı sorunu sadece yaşam biçimimizdeki değişiklik sonucu ortaya çıkan bir uyumsuzluk sorunu olarak görmek eksik kalacaktır çünkü karın ve bel kaslarının güçlendirilmesi, düzenli egzersiz yapılması aşırı yüklenmelere çok daha dikkat etmek ve bilinçli yaklaşımla bile sorunun kökü kazınmamaktadır. Modern yaşam ve tarım toplumu öncesi fosil incelemelerinde de bel bölgesi omur kemiklerinde bel ağrısı çeken hastalarda gözlediğimiz dejeneratif değişiklikler saptanabilmektedir. Avcı-toplayıcı toplumlarda da yani yerleşik yaşama geçmeden önce de bel ağrısı sorununu belirli düzeyde yaşanıyor olabileceği düşünülmektedir. Omurlarda günümüzdekine benzer değişimlerin daha önceki soy hattımızda da gözlenmesi sorunun bir “omurga yapısı” ile bağıntılı olabileceğini desteklemektedir. Omurgamız iki ayaklı yürümenin biyomekaniğine uyum gösterecek şekilde değişimler “adaptasyonlar” geçirmiştir. Diğer primatlardan farklı olarak homininlerde biri belde diğeri de boyunda olan iki içe bükülme biçiminde (Şekil 1) örüntü vardır ve bizlere özgüdür. Bu yapısal değişimin en önemli sonucu dik durulduğunda ağırlık merkezinin iki ayağın ortasına denk gelmesidir. Hâlbuki dört ayaklı yer değiştiren primatlar iki ayakları üzerine kalktığı durumlarda ağırlık merkezi oldukça öne düşmektedir. İnsan vücudunun öyküsündeki temel basamaklardan birisi iki ayaklı yürümedir ve aslında dört ayaklı yürüme, tırmanma, ağaçta yaşamaya adapte olmuş bir omur yapısının yeni bir biyomekanik sorunla kullanımı demektir. İnsanın yatay pozisyondaki bel bölgesi disklere düşen basınç oturma veya dik pozisyonda sırasıyla 10 ve 4 kez artmaktadır. İnsan vücudu iki ayaklı yürüyüşe uygun bir omurgayı baştan değil, dört ayaklı yer değişikliği için kullanılan bir omurgayı kullanarak sahip olmuştur. Yeni uyarlanımlar la(eski bir yapıyı/önceki bir yapıyı) kullanarak her zaman ve de her türde olduğu gibi sorunu çözmüştür. Dört ayaklı hareket eden bir organizma için omurların, onların destek dokularının karşılaştığı sorunlardan çok daha farklı ve şiddetli olarak iki ayaklı hareket sırasında sorunlarla karşılaşılmaktadır. İki ayaklı yürümeye sadece bel bölgesindeki, omurlardaki uyarlanmalar değil, leğen kemiğindeki, kalça kaslarındaki, bacak ve kol kemik boylarındaki, kalça kemiği başındaki, kafatası pozisyonundaki vb. uyarlanımlar la insan vücudunun şekil aldığını görüyoruz. Böyle baktığımızda bel ağrısı ve sorunları insanlığın evrimsel uyumsal sorunları olarak karşımıza çıkmaktadır. Yani iki ayaklı yürümenin birçok avantajı yanında bel ağrısı çekme bedelini ödeyen bir tür olarak kendimizi algılayabiliriz. Böyle bir bilinçle baktığımızda hastalığın neden bu kadar yaygın olduğunu anlayabiliriz ve birey olarak bel ağrısı çekmeye ne kadar yatkın olduğumuzun bilinciyle sorunla başa çıkmak için atalarımızın geliştirdiği uyarlanımları, kasların güçlülüğünü, hareketin kısıtlılığının sakatlığını, oturma ve iş yapma pozisyonlarının olası sakıncalarını kavrayıp hastalanmadan önlemlerimizi alabiliriz.
Bu uzun girişin ardından evrimsel tıbbın temel ilkelerini bakış açısıyla neden hastalanırız sorusunu yeniden ele alabiliriz:
Neden hastalanırız sorusuna iki açıdan yanıt verebiliriz. Birincisi daha çok hastalığı oluşturan veya hastalığın yol açtığı bozukluğun mekanizması ile ilişkilidir. Çağdaş tıp eğitimi temel olarak bu yaklaşıma dayanan bir bakış açısıyla verilmektedir. Buna yakınsak (proximate) nedenler denilmektedir. Bel ağrısı açısından bakarsak disklerin içeriğinin yer değiştirip sinir köklerine basması buna bir örnektir. Ancak ikinci bir yaklaşımda ise insanların nasıl hastalandıklarından ziyade neden bazı hastalıklara daha yatkın olduklarının açıklamasıdır ki buna evrimsel (ıraksak)(ultimate) nedenler olarak tanımlıyoruz. Bel ağrısı sorunu için baktığımızda ise iki ayaklı yürümemiz ve buna bağlı olarak omurlarımız ve destek dokuları üzerine düşen yükün uyarlanımlarımıza rağmen kimi pozisyonlarda aşırı olup tekrarlayan zedelenmelere yatkın bir yapı oluşturduğu sonucuna ulaşabiliriz. Daha öz olarak söylersek bizleri hastalıklara duyarlı hale getiren yapısal biçimlenmelerin araştırılması ve anlaşılmasıdır ıraksak bakış açısı. Aslında insan vücudunda gözlediğimiz sorunlar (ki tıbbın temel problemleri budur) ancak hem yakınsak hem de ıraksak (evrimsel) açıklamalarla birlikte tam olarak kavranabilir. Bu iki tür yaklaşım birbirinin alternatifi değildir, birbirini tamamlar, bir sinerji yaratır. Ayrıca da göz ardı edilen evrimsel hipotezler, açıklamalar yakınsak mekanizmalardan neler umulacağını gösterir.
Hastalıklar için savunma, enfeksiyon, yeni çevreler, genler, tasarım uzlaşıları, evrimsel miras olmak üzere altı kategoride açıklamalar önerilmektedir.
Savunma; Hastalıklar sırasında gözlediğimiz belirti ve bulguların bir kısmı yaşanılan fonksiyon bozukluğunun göstergesi iken kimileri de bozukluğa karşı geliştirilen savunmalardır ve bunlar evrimsel süreç içerisinde şekillenmişlerdir. Buna güzel bir örnek öksürüktür. Tedavi yaklaşımında da önemli olan öksürük yakınmasını kesmek değil öksürüğü organizmanın koruyucu mekanizması olarak değerlendirip öksürüğü tetikleyen etken/etkenleri bulmak ve onlarla ilgili önlemler alarak sorunu çözmektir. Çok sık karşılaşılan baş ağrısı yakınmasına da benzer şekilde yaklaşmak gerekir. Elbette daha küçük bir grup olarak kronikleşmiş baş ağrıları, kronik öksürük yakınmalarına ayrı bir yaklaşım gerekecektir.
Enfeksiyon; Trilyonlarca hücreden oluşan organizmamız yalıtılmış bir sistem değildir. Trilyonlarca bakteri ve virüsle birlikte yaşayan bir organizmayız. Cildimizden sindirim sistemine kadar çok farklı türde bakteriyle ortak bir yaşam sürdürmekteyiz. Vücudumuzun evrimleşme sürecinde onlara karşı geliştirdiğimiz savunma mekanizmaları ve kimi ortak çıkar birlikleriyle karmaşık rakiplerimiz olarak da değerlendirebiliriz. Bu bakış açısı bize bakteri ve virüslerin neden olduğu enfeksiyon hastalıklarının kökünü kazıyabileceğimiz yanılgısından bizi koruyacaktır. Daha gerçekçi ve uzak görülü yaklaşımlar oluşturmamızı sağlayacaktır.
Yeni çevreler: Vücudumuzun bu halini aldığı süreci bilmek ve tanımlamak (dört ayaklıdan iki ayaklı yürümeye geçme süreci gibi) uyarlanımlarımızın neler olabileceğini, hangi çevresel koşul değişimlerinin sorunlar doğurabileceğini kavramamızı sağlayacaktır. Bugün karşılaştığımız sık görülen hastalıkların çoğunun yeni çevremiz ile vücudumuzun oluşum sürecindeki uyarlanımları arasındaki uyumsuzluklardan kaynaklandığını söyleyebiliriz. Koroner kalp hastalıkları, damar sertlikleri, inmeler, tansiyon yükseklikleri, bel ağrıları bu türden hastalıklar grubunu oluşturur.
Genler: Vücudumuzun oluşumu sürecinde hastalıklara, işlevsel bozukluklara yol açabilecek kimi genetik özelliklerimiz varlığını sürdürmektedir. Seçilim süreci üretkenlik/doğurganlık yaşlarındaki özellikler için belirleyici olduğundan yaşlılıkta üretkenlik sonrası yaşlarda etkin olan genler için düşük seçilim etkisi kalacak ve böylece genetik kökenli hastalıklar görülmeye devam edecektir. Veya bazı gen bileşenleri taşıyıcısına yarar sağlayabildiği için pozitif yönde seçilime uğrayabilmektedir. Bunun da en tipik örneği orak hücreli anemi hastalığının sıtmanın sık rastlanıldığı bölgelerde gözlenmesiyle anlaşılmıştır. Orak hücreli anemi denilen kırmızı kan hücrelerinin yıkımıyla kansızlığa yol açan genin bir kopyasını taşıyanlar hastalanmamakta ancak sıtma etkenine karşıda akyuvarların dirençli olmasını sağlamaktadırlar. Kimi genetik hastalıklar seçilim ve çeşitlilik mekanizmasının temel taşı olan yeni mutasyonlar nedeniyle gelişebilmektedir.
Uzlaşılar: Doğal seçilim ile organizma şekillenirken yeni yapılar, yeni buluşlar yerine daha önceki yapılar üzerinden değişimler ile oluşturulmaktadır. Dolayısıyla her yapısal özellik değişik koşullar ile olumlu ve olumsuz yönler taşıyabilmektedir. Vücudumuzdaki uzlaşıları anlamak karşılaştığımız sağlık sorunlarını hata veya tasarım kusuru olarak görmememizi sağlayacaktır. Kaçınılmaz uzlaşı sonuçlarıyla nasıl başa çıkabileceğimizin daha gerçekçi çözümler üretmemizi sağlayacak, bireyin sağlık-hastalık kavramına daha bilinçli yaklaşmasını getirecektir.
Evrimsel miras: Vücut planımız ve organlarımız arasındaki ilişkilerin evrimsel bir mirasın izlerini taşıdığını söyleyebiliriz. Solunum ve sindirim yolunun başlangıcındaki ortaklık su içi yaşamımızın bir mirasıdır. Hava solunumu yapmaya başladığımızda yep yeni bir yol değil aynı yolun farklı uyarlanımları ile sorun çözülmeye çalışılmıştır. İki ayaklı yürüyüş süreci hava ve sindirim yolunun ortak kullanıldığı seğmentin artmasına neden olan bir değişim geçirmiş dolayısıyla yiyeceklerin yutma sırasında solunum yolunu tıkama riski artmış ancak aynı zamanda farklı sesler çıkartabileceğimiz bir yapının da gelişimini sağlamıştır. Benzer mirasa ait özellikler boşaltım ve üreme sisteminin ortaklığı, kasık fıtığının gelişimine yol açan kanalların yoluyla ilgili olarak söylenebilir.
Evrimsel tıp anlayışı günümüzde ulaştığımız tıp anlayışının derinliğini arttırmaktadır. Hastalık ve sağlık kavramının düzgün bir şekilde kavranmasını sağlamada elimizdeki yardımcı anlayışlardan birisidir. Örneğin sütü sindirmede zorluk olarak tanımlayabileceğimiz laktoz intoleransı insan topluluğunun bir kısmı için sorundur. Bir hastalık olarak ele alınabilir. Böyle bakıldığında laktoz enzimini 0-3 yaştan sonra sentezleyebilen bireyler sağlıklı olarak tanımlanacaktır. Laktoz enziminin genetiği ile ilgili çalışmalar göstermiştir ki süt şekerini parçalayabilen enzimin sentezinin anne sütü alımının kesilmesinden sonra da devam etmesi bir mutasyondur. Bu mutasyon yaklaşık 10.000 yıl önceye tarihlendirilmiştir. Bu durumda süt şekerini parçalayabilen bireyler, mutantlar, sağlıklı ise laktoz intoleransı olan bireyler hasta bireyler mi olarak ele alınacaktır? Hele mutasyonun tarihleri dikkat çekici olarak bir kültürel değişim süreciyle, insan topluluğunun tarım ve hayvancılığa geçiş süreciyle çakışıyorsa? Kültürel evrim-genetik evrim birlikteliğinin güzel bir örneği olan bu sorun aynı zamanda hastalık/sağlık kavramının çevresel etkenlerle bağıntısını ve göreceliliğini de gösterdiği için tıbbın bakış açısını derinleştirmektedir.
Evrimsel tıp anlayışının amacı hastaya yardımcı olmaktır, sağlık sorununun çözülmesini amaçlayan geleneksel tıp anlayışı ile uyum içindedir. Yanlış anlaşılmaların önüne geçilmesi açısından vurgulanmalıdır ki evrimsel tıp anlayışının amacı insanı bir tür olarak geliştirmek değildir. Bireyin ve toplumun sağlık bilincini arttırarak, araştırma ve sorgulamalara geniş açılı bir yaklaşım sağlamaktır. Hastalık evrimleştiğimiz çevrede olamayan yeni faktörlerle karşılaştığımızda ortaya çıkar. Yeterli süre geçtiğinde vücutlarımız karşılaştığı yeni etkenlere uyum sağlayabilecektir. Organizmamız bu açıdan olağanüstü sınavları başarıyla geçmiş bir yapıdır. Ancak kültürel evrim sürecinin hızı organizmamızın uyum gösterme hızının yanında çok fazladır ve 10 bin yol gibi bir süre hiçte yeterli bir süre değildir. Ayrıca enfeksiyon ajanlarının çoğalma hızı, dolayısıyla çevreye uyum hızı bizim çoğalma ve uyum hızımızdan karşılaştırılamayacak kadar yüksek ve geliştirdiğimiz savunmalar her zaman onların gerisinde kalacaktır.
Evrimsel tıp anlayışı vücudumuzun duyarlılıklarıyla, vücudumuzun güçlülüklerinin birlikte anlaşılmasını sağlayarak, doğal seçilim sürecinde çevre-organizma etkileşimi içindeki uzlaşıları kavrayarak koruyucu hekimlik anlayışını daha güçlü hale getirecektir.
Tıbbın klinik ilkeleri klinik araştırmalardan gelmektedir. Bir tedavinin ne düzeyde yararlı olabileceğini söylemek için aşılması gereken epeyce bir basamak vardır ve hastalara önerilen tedavi seçenekleri bu bilgiye dayanır. Ancak her olgu ayrı ayrı ele alınmalı, yaşı, cinsiyeti, çevresel koşulları dikkate alınarak karar verilmelidir. Ateş düşürücü tedavi, ateşi yüksek olan her hastaya verilmesi anlamına gelmeyecektir. Bulantısı olan her bireyin bulantısını kesmek, öksürüğü olan her hastanın öksürüğünü, ishali olan her hastanın ishalini kesmek gibi bir yaklaşım tıp pratiğinde başarısızlıkla sonuçlanacak bir stratejidir. Evrimsel tıp anlayışı ile yaklaşım hem hekime karşılaşılan sorunun nedenselliği konusunda bir yaklaşım derinliği sağlarken, hastaya da kendi bedenini anlamasında ve organizmasının uyumsal yanıtlarına, çevresel değişikliklerin baskısına karşı daha gerçekçi çözümler, davranış ve tutumlar geliştirmesine yardımcı olacaktır. Yani kısaca insancıl bir tıp uygulaması için evrimsel tıp anlayışının harcının gerektiğini söylemek abartı olmayacaktır.
Toplumun karşılaştığı hastalıkların ve ölümlerin çoğunluğu aslında önlenebilir nedenlere bağlı olarak gelişmektedir. Örneğin Dünya Sağlık Örgütü diyabeti dünyanın sorunlarından birisi olarak tanımlamaktadır. Önleyici yaklaşımların bu durumda temel kamu sağlığı politikası olması gerektiği bir çağdayız. İşte bu nedenle de evrimsel tıp anlayışına dayanan çözümlerin önemsenmesi, dikkate alınması ve tıp eğitiminin parçası olarak görülmesi gerekecektir.
Sağlıklı olmamız yaşamımızın en önemsediğimiz parçalarından birisidir. Sağlıklı iken ama özellikle de sağlığımızı kaybettiğimizde hastalıkların nedenlerini anlamak isteği kaçınılmaz bir düşünsel özelliğimizdir. Sağlıklı olduğumuzda onu korumak ve iyileştirmek gerektiğini hastalıklarımızla öğreniriz bir ölçüde. Evrimsel tıp anlayışı hastalık süreçlerini önlemek için yapılabilecekler konusunda ilham verici olurken, zorunlu süreçlerin kabul edilmesi konusunda da neden hastalıklara yatkın olduğumuz bilinciyle kabul sürecimizi destekleyecek, hastalık süreçlerine anlam katacaktır.
Kaynaklar:
- Randolph M.Nesse , Georges C. Williams; Neden Hastalanırız,Yeni Darwin Tıbbı Bilimi, Çeviri edit; Sinan Emre, Battal Çıplak; Palme Yayıncılık,Ankara, 2015.
- Peter Glucman, Alan Beedle, Mark Hanson; Evrimsel Tıbbın İlkeleri; Çeviri editörleri; Battal Çıplak, Oğuz Başkurt, Hilmi Uysal, Palme Yayıncılık, Ankara, 2014.
- Daniel E. Liberman, İnsan Vücudunun Öyküsü, Sağlık, Hastalık ve evrim; Çeviri;Raşit Bilgen; Say Yayınları;Ankara, 2015
- John S. Allen, Beynin Yaşamları, İnsan Beyninin ve Zihninin Evrimi;Çeviri; Devin Keleş, Alfa Bilim;2015.
- Craig Stanford, John S. Allen, Susan C. Anton, “Exploring Biological Anthropology”, Planet Friendly Publishing,New Jersey, 2013.
Çevresel adaptasyonlar nedeniyle gelişen olası evrimsel uyumsuzluk hastalıkları listesi*:
Alzheimer
Amfizem
Apne
Anksiete
Astım
Ayak mantarı
Basur (Hemoroid)
Bel ağrısı
Çekiç parmak deformitesi
Çıkmayan yirmi yaş dişleri
Crohn hastalığı
Depresyon
Dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu
Diş çürümeleri
Tip 2 diyabetes mellitus
Düz tabanlık
Endometriyosis hastalığı
Fibromyalji sendromu
Glokom
Gut hastalığı
Hassas bağırsak sendromu
İltihaplı ayak şişliği
İskorbit
İyot eksikliği(guatr/kretenizm)
Kabızlık
Kanserler (bazıları)
Karaciğer yağlanmaları
Karpal tünel sendromu
Kemik erimesi
Koroner kalp hastalığı
Kronik yorgunluk sendromu
Laktoz hassasiyeti
Maloklüzyon
Metabolik sendrom
Mide ülseri
Miyopi
Multipl skleroz
Obsesif komğulsif bozukluk
Pişik
Plantar fasit
Prekelmesi
Raşitizm
Reflü/kronik mide yanması
Siroz
Sivilce
Uykusuzluk
Yeme bozuklukları
Yüksek kan basıncı (hipertansiyon)
* Daniel E. Liberman'ın İnsan Vücudunun Öyküsü, Sağlık, Hastalık ve Evrim kitabından alınmıştır.