Anormal bir olaya, anormal bir tepki vermek, aslında normal bir durumdur. Travmayı, ve travmaların yaratabileceği olası tepkileri en iyi özetleyen cümlelerden biridir.
Psikotravmatoloji literatürüne göre, dünya nüfusunun neredeyse yarısı (%50), hayatında en az bir kez travmatik bir olayla karşılaşmaktadır. Travmatik durumlar ile karşılaşıldığında da en yaygın olarak gelişebilecek psikopatolojik bozukluklardan biri de Travma Sonrası Stress Bozukluğu (TSSB) olarak bilinmektedir. TSSB en basit haliyle, kişiye direkt olarak uygulanan fiziksel zarar ve/veya tehdit, kayıplar (dolaylı), ve şiddet içeren (ör: savaş) durumlara tanıklık etme sonucunda gelişebilir.
TSSB, ilk olarak APA’nın dikkatini Dünya Savaşı sonrasında medikal ve askeri birçok problemi açıklamaya çalışan fizyolojik yöntemlerin yetersiz kalması ile çekmiştir. Psikolojik bir problem olarak nitelendirilen ‘Shell Shock’ rahatsızlığı olarak ilk farkındalıkla isimlendirilmiş ve kısmen bomba patlamaları sonucunda oluşan beyin travmaları olduğu iddia edilmiştir (Jones, 2012). DSM-3 (1981) günümüzdeki ismi ile de bilinen Travma Sonrası Stress Bozukluğu (TSSB) ile psikoloji literatürünü tanıştırmıştır. Uzun yıllar kaygı bozuklukları kategorisindekii alt başlıklardan biri olarak sınıflandırılsa da, en son yapılan güncelleme ile DSM-5 (2013), TSSB’yi artık Stresör-İlişkili Bozukluklar olarak tanımlamaktadır.
Travmatik durumlar yaygın olarak görülebilse de, TSSB oluşumu, travmatik durumlara maruz kalma sıklığına kıyasla pek yaygın sayılmamaktadır. Amerikan Psikologlar Birliği (APA)’nin TSSB kriterine göre, TSSB prevalansı %7.8 civarındadır. Yani bu da göstermektedir ki, travmatik bir olaya maruz kalan her birey, patolojik bir reaksiyon göstermemektedir. Peki o zaman, TSSB gibi patolojik durumların oluşmasına ne gibi faktörler yol açmaktadır?
En yalın hali ile, bu faktörler genetik, kalıtsal bilgi, çevresel faktörler, sahip olunan sosyal destek ve travma öncesi mental durum olarak özetlenebilmektedir. Bu faktörlerin her biri tartışmasız çok önemli olamakla birlikte, travmaya yönelik vulnerabiliteyi (psikolojik kırılganlık), en sabit şekilde etkileyenler kalıtsal bilgi ve nörobiyolojik yapı olabilmektedir. Bu sebepten, şu anki yazının odak noktası da bu iki faktör olacaktır.
Beyin, amaç olarak mutlu, keyifli olmak, stressli yaşamak, v.b. gibi duygu durumları yaşamak için kullanılan bir organ değil, canlının hayatta kalmasını sağlamak işlevi ile evrimleşen bir organdır. Bu sebeple, travmatik bir durum ile yüzleşildiğinde, birey ve/veya bireylerde ortaya çıkabilen algısal, düşünsel ve duygu/durum temelli bozukluklarda beynin ne kadar adaptif olabildiği, diğer bir değişle, tehlikeli bir durumu, güvenli bir durumdan ne şekilde (nasıl nöral mekanizmalarla?) ayırt ettiği önemlidir (McEwen ve Gianaros, 2010).
Travmatik bir reaksiyonu anlayabilmek için, önce bilginin nasıl işlendiğini anlamak önemlidir. Bu sebeple, travmatik bir deneyimin yarattığı etki ve bu etkinin öncesinde var olan bilgi işleme durumu ve bu deneyimin sonrasında oluşan bilgi işleme durumunun farklı olduğu bilinmektedir. Örneğin, genel olarak insanların güvenilir olduğuna inanan bir bireyin, savaş, v.b. gibi insanların yol açtığı travmatik bir deneyimin ardından, ‘insanlar güvenilirdir’ inancının değişmesi kuvvetle muhtemeldir. Dolayısı ile de oluşabilecek birçok davranışsal, düşünsel ve duygusal probleme de zemin hazırlamaktadır. Travma sonrası oluşabilecek birçok problemin temelinde farklı seviyelerde gözlemlenen stress mekanizmaları gözlemlenmektedir.
İnsan, çok komplike bir canlı olsa bile, belirli durumlara verdiği tepkilerde büyük çeşitlilikler göstermez. Örneğin, tehlike ve/veya tehdit içeren bir duruma girildiği zaman, insanın hissedeceği duygu genelde korkudur. Korku duygusu aktif olduğu zaman, sağlıklı işlev gösteren sinir sistemi, otomatik olarak sempatik sinir sistemi aktivasyonuna başlar ve ‘savaş-kaç’ sistemini devreye sokarak, zihni ve vücudu stres ve aksiyona hazırlar (Bremner, 2004). Ancak aşırı korkunun oluşabileceği ve ‘travmatik’ olarak adlandırabileceğimiz durumlar, bu olağan aktivasyonda sıkıntı yaratarak, normal sayılabilecek koşullarda bile, ve/veya korku/tehdit yaratan unsura artık maruz kalınmadığı durumlarda bile, bireyin (veya grubun –çoklu travma) korku duygusunu aktifleştirip, korku hissi ile ilintili meydana gelen fizyolojik belirtiler (ör.: kalp ritminde artış, terleme) yaşamasına sebebiyet verebilir.
Resim 1: Serebral Kortekste bulununan loblar, ve Limbik Korteks
(Not: Resim Şahin, M. 2014’ten alınmıştır.)
Yukarıda da belirtildiği gibi, TSSB oluşumu olağan işlev gösteren sinir sisteminde çeşitli farklılıklar gösterebilir (McEwen, & Gianaros, 2010). Bu nöral değişikliklerden en çok etkilenen alanların başında beyin gelmesi ile birlikte, psikotravmatoloji literatürü TSSB oluşumu sonrasında farklılaşan beyin bilgi-işleme sistemlerini araştırmaya başlamıştır (McEwen, et al., 1986). Mc Ewen ve arkadaşlarının yaptığı bir diz çalışma travmatik strese maruz kalmanın bellek oluşumunda fazlaca rolü olan hippokampla alanlar (Mc Ewen, et al., 1986), hormonal regülasyonu ve fizyolojik içsel dengeyi sağlayan hipotalamus (McEwen, Weiss & Schwarts, 1968) ve üstdüzey bilişsel aktiviteler, yönetici işlevler ile ilintili olan en önemli beyin alanlarından biri; prefrontal korteks, ve duygu formasyon ve regülasyonundan sorumlu olan hippokampüs ile limbik sistemin bir kısmını oluşturan; amigdala (daha ziyade olumsuz duygular ile ilintili olduğu düşünülmektedir) kısımlarını (McEwen, 2007) etkilediğini göstermiştir.
Stresin nörobiyolojisine bakıldığında, travmatik tepkinin yordanmasında, stress hormonlarının adaptif veya maladaptif olarak çalışmasının çok önemli rol oynadığı da görülmektedir (McEwen, 2000). Başlıca, Hipotalmik-Pituiter-Adrenal aksis (HPA)’nın sorumlu olduğu salgılama, amigdala ve hippokampüsten etkilenmekte olup, amigdalanın HPA üzerinde uyarıcı, hippokampüsün ise ketleyici etkileri olduğu gözlemlenmiştir (van Der Kolk & Saporta, 1991).
Resim 2: Limbik Sistem
(Not: Resim Şahin, M. 2014’ten alınmıştır.)
Hormonal seviyelere bakıldığında, kortisol hormonu da travmatik stresöre karşı verilen stres tepkisi üzerinde büyük rol oynamaktadır. Örneğin kortisol hormon seviyesindeki düşüklük, TSSB ile ilişkilendirilmiş (Yehuda, et al., 2000), hatta bu durum sadece TSSB yaşayan bireylerde değil, bu bireylerin evlatlarında da gözlemlenmiştir (Ibid, 2000). Bu sonuç, travmatik bir durumun etkisinin sadece ona maruz kalanlarla sınırlı olmadığının biyolojik olarak kanıtı sayılabilmektedir. Yani, kuşaklar arası travma aktarımının (ör.: anne à çocuk) varlığını göstermektedir.
Diğer ilintili beyin alanlarına bakıldığında, stress reaksiyonunun, duygu ve empati ile ilişkilendirilen Anterior Singulat Korteks (ACC) ve posterior Singulat Korteks alanlarında da etkiler yarattığı görülmüştür. Ek olarak Wang ve arkadaşarının (2007) yaptığı bir çalışmada, verilen stress reaksiyonları ve nörol mekanizmaların kadın ve erkekler de farklı çalıştığı öne sürülmüş, stress tepkisinin erkeklerde sağ prefrontal kortekste uyarılma, ve sol orbitofrontal kortekste ketlenmeye yol açtığını, kadınlarda ise birincil aktivasyonların limbik alan (Resim 2) üzerinde yoğunlaştığını aktarılmıştır.
Nöroanatomik yapılar, ve bunların yaratabileceği TSSB’ye yatkınlık olasılığı bir tarafa, yeni yapılan bir ‘aday-genler’ çalışmasında (Cornelis, et al., 2010), TSSB oluşumuna ve ilerleyişine ışık tuttuğu düşünülen dopaminerjik, serotoninerjik, noradrenerjik sistemler ve HPA aksis incelenmiştir. Başta DRD2 reseptör (dopamin) geni olmak üzere (Comings, Comings ve Muhleman, 1991), yatkınlığa sebebiyet verebilecek birçok aday gen, ve etkilenen nöral mekanizmalar öne sürülmüştür.
Birçok medikal problemde olduğu gibi, TSSB de biyopsikososyal çerçeveye bağlı kalarak incelenmelidir. Bu çerçeve son dönemde psikoloji dünyasında psikopatolojik kavramların anlaşılmasında epeyce yol kat edilmesine sebebiyet vermiştir. TSSB, travmatik durumların bu kadar sıklıkta yaşandığı bu günlerde (ör. Terör saldırıları, savaş) araştırma konusu olarak daha fazla ilgi görmeli ve bahsedilen çerçevede incelenip, sadece oluşumu ve ilerlemesi değil, tedavi süreçlerine de bahsedilen çerçeveden değinilmelidir.