Omurga cerrahisinde çeşitli implantların kullanılması yaklaşık 20 yıldır artış göstermekte ve giderek baskın bir hal almaktadır.
Omurga anatomisi ve biyomekaniğinin daha iyi anlaşılmasıyla tedavi çabaları ve olanaklarının da artacağı ve çeşitleneceği kuşku götürmez. Bu arada kullanılacak implantın mekanik özelliklerinin bilinmesi ve “biyo-kullanım olanakları”nın incelenmesi de tedavi anlamında ufuk açıcı olmuştur.(2) Fakat bu konuların gerçekten daha iyi anlaşılması, beraberinde hemen biyolojik uygulama kısıtlamalarını da getirmiştir. Gelişmelere paralel olarak mühendislerin, “in vivo” yük altında implant davranışının “in vitro” yüklenmede olduğundan farklı olduğunu keşfetmeleri uzun zaman almamıştır. Böylece klinik çalışmalarla biyomekanik çalışmaların paralel yapılması gereği ortaya çıkmış ve öncelik sırasını klinik çalışmalar almıştır.Üstelik bu konu başlangıçta sadece ortopedistlerin ilgi alanındayken sayıları günden güne artan beyin ve sinir cerrahlarının da ilgilenmeye başlamalarıyla, omurga cerrahisi ile uğraşan hekim sayısında da artış olmuştur.(1) Peki, hasta sayısı aynı paralellikte artmakta mıdır? Ya da soru tersinden sorulursa daha önce bu hastalar tedavisiz kalmakta veya yetersiz mi tedavi edilmekteydiler? Bu iki soru son derece can alıcı sorulardır ve hastasıyla baş başa kalan hekimin nesnel karar verme sürecinde etkin rol oynamaktadırlar.
“İnsabilite” kavramının geliştirilmesiyle omurga cerrahisi hem yön değiştirmiş hem de “endikasyonları” artmıştır.(3) Hastaların yakınmalarının kaynağı olarak instabiliteyi düşünen hekimler, cerrahi tedavi yöntemlerine, özellikle de implant kullanılan tekniklere yönelmişlerdir.
Omurga cerrahisinde implant kullanımı başlıca iki amaca hizmet eder: “omurga deformitesinin düzeltilmesi” ve “omurga stabilizasyonu”.(1,4) Yöntemlerin ve implant tiplerinin çok hızlı gelişimine rağmen, omurga cerrahisinde implant kullanımının bu iki ana hedefi değişmemiştir. Çoğu kez bası altındaki nöral dokunun basıdan kurtarılması gerekmekte ve bunu yaparken de hastanın başlangıçta, aslında “instabil” olmayan omurgası tedavi edenler tarafından “instabil” hale getirilmektedir. Tıpta “iyatrojenik” olarak adlandırılan bu durumun çaresi de kuşkusuz stabiliteyi yeniden sağlamak olacaktır ve bunun için de implant kullanılacaktır.
İmplant kullanılan omurga ameliyatları özel bir eğitim sürecini gerektirmektedir. Ülkemizde ve dünyada bu konuda çalışan büyük merkezlerde zaten her iki ana bilim dalı beraber çalışmaktadır. Ortak kongreler ve kurslar düzenlenmekte, ortak eğitim malzemeleri hazırlanmakta, ortak dernekler kurulmaktadır. Yakın bir gelecekte beyin cerrahları ve ortopedistlerin ortak bir alanı olan omurga cerrahisinin ayrı bir disiplin olması da beklentiler arasındadır. Yaklaşık 20 yıl kadar önce ortopedi eğitiminde, 10 yıl kadar önce de beyin ve sinir cerrahisi eğitiminde pek de yer almayan ve ancak konuyla özel ilgilenen bir grupla kısıtlı kalmış olan omurga cerrahisi, yukarıda anlatılan gelişmelere paralel olarak her iki eğitim sürecinde de artık yer almaktadır.
Ancak ne kadar yaygın olursa olsun, ilkeleri ve uygulama teknikleri üzerinde hâlâ derin tartışmalar olan bu konu hatalı uygulamalara çok açıktır. Bunlar, karar sürecinde yapılan hatalar, yani yanlış endikasyonlar; uygulama sırasındaki hatalar, yani komplikasyonlar olarak iki ana malzeme kullanılmasını özendirmek için yükte hafif pahada ağır ve en önemlisi hastanın vücuduna yerleştirmek için özel eğitim ve deneyim gerektirmeyecek malzemeler üzerinde çalışmaktadırlar.
Her geçen gün bu tip malzemelerden bir ya da birkaçı piyasaya arz edilmekte, hemen kendilerine kullanıcı bulabilmektedirler. Saatler süren, zor, zahmetli ameliyatlar yerine, aynı sonucun alınacağı savıyla 10-15 dakika sürecek bir girişim ile takılıverilecek bir implant önerilmektedir. Eğitimi sırasında omurga cerrahisi ile ilgili pratiği zayıf olan ve yeterli deneyime sahip olmayan bir uygulamacı için, bu malzemelerin ne denli cazip olduğu açıktır. Üstelik karar verme sürecinde de benzer bir yükün altına girmekten kurtulacak olan bu kesim, tam bir “hedef kitle” durumundadır. Sonuçta hastanın işlevsel durumu, sıkıntısı, bulgu ve belirtileri değil, çektirdiği grafiler ve ileri görüntüleme teknikleri ile alınan resimlerinin sonuçları değerlendirilmekte, tabiri caizse filmleri ameliyat edilmektedir. Böylece “hatalı kullanım”dan “suistimal”e uzanan köprü kısalmıştır. Deneyim ve bilgi birikiminin artmasıyla artık komplikasyondan çok “mal practice” olarak sınışandırılabilecek uygulamalarla daha sık karşılaşılmaktadır. Dernekler, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Bakanlığı bu tür davranışların önüne geçmeye yönelik umutsuz çalışmalar yapmakta, zaman zaman da hukuksuz kısıtlamalara gitmektedirler. Bu kuruluşların omurga cerrahisinde implant kullanımındaki suiistimalleri önlemeye yönelik tüm çalışmaları, sadece maliyet hesaplarına dayanmaktadır. Tüm bunların sonucunda hasta sağlığı, meslek onuru ve etiği hiçe sayılan, amacın adeta sadece bazı malzemelerin hastanın beline veya boynuna takılmasından ibaret olan toplu bir “omurgaya tecavüz” durumu yaşanmaktadır.
Endikasyonların belirlenmesi, malzemelerin standardizasyonu, ciddi denetim ve en önemlisi de eğitim niteliğinin artırılması ilk anda akla gelen birkaç doğru önlem gibi durmaktadır. Hekimlerin, eğiticilerin, uzmanlık derneklerinin omuzlarında bu konuda ciddi yükler ve sorumluluklar bulunmaktadır. (U.E.)
Dipnotlar:
- Riley RH. Review of spinal instrumentation. Neurosurgery Quarterly 2(4):243-258, 1992
- Huang RC, Wright TM, Panjabi MM, Lipman JD. Biomechanics of nonfusion implants. Orthop Clin North Am 36(3):271-280, 2005
- Kim CW, Perry A, Garfin SR. Spinal instability: the orthopedic approach. Semin Musculoskelet Radiol 9(1):77-87, 2005
- Duggal N, Sonntag WKH, Dickman CA. Fusion options and indications in the lumbosacral spine. Contemporary Neurosurg 23(1):1-8, 2001
Dr. Uygur ER , Dr. S. Fehmi KATIRCIOĞLU, Dr. Mutluhan İZMİR
Bu yazı Bilim ve Ütopya'nın ekim 2009 sayısında yayımlanmıştır.